COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

COVID-19 :
Mesures particulières pour préparer votre consultation

Questionnaire patient avant le rendez-vous

Votre ostéopathe est heureuse de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet d’ostéopathie. La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Votre praticien vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet. Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, votre ostéopathe se réserve le droit de reporter votre rendez-vous.


Fièvre

Frissons, courbature, sueurs inexpliquées

Maux de têtes récents et inhabituels

Difficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulents

Conjonctivite récente

Toux récente

Perte de goût ou d’odorat

Difficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées....)

Vous avez 70 ans ou plus

Insuffisance rénale chronique dialysée

Insuffisance cardiaque

Cirrhose hépatique (au stade B au moins)

Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaque

Diabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complication

Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique

Surpoids important

Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive

Infection à VIH

Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques

Hémopathie maligne en cours de traitement

Cancer métastasé

Grossesse

Oui

Non

(obligatoire)
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus


Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendez- vous.

Si votre ostéopathe juge la nécessité de reporter votre rendez-vous, elle vous contactera dans les plus brefs délais.

IMPORTANT !

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou si vous êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.

Si depuis votre réponse à ce questionnaire vous :

  • avez déclaré la maladie
  • présentez un ou plusieurs symptômes à la première question
  • avez été en contact avec un cas avéré

Veuillez en avertir votre ostéopathe dans les plus brefs délais.

Merci de votre compréhension.

Arielle BENCHIMOL
Ostéopathe D.O MROF
01.45.40.38.52

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